醫(yī)藥網(wǎng)2月13日訊 國(guó)務(wù)院辦公廳日前發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)），對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生的全面影響大幕正在拉開(kāi)，而對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，***直觀的藥價(jià)感受或?qū)⒃诙虝r(shí)間內(nèi)迅速顯現(xiàn)出來(lái)——多部門的聯(lián)合“查賬”和藥價(jià)信息共享將不再是危言聳聽(tīng)，藥價(jià)很可能隨時(shí)都在面臨“穿底”和“打回原形”的風(fēng)險(xiǎn)。
▍藥價(jià)或?qū)ⅰ按蚧卦巍?/p>
在“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件中，第十二條明確提出：“強(qiáng)化價(jià)格信息監(jiān)測(cè)。健全藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，促進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格信息透明。食品藥品監(jiān)管部門牽頭啟動(dòng)建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，建立統(tǒng)一的跨部門價(jià)格信息平臺(tái)，做好與藥品集中采購(gòu)平臺(tái)（公共資源交易平臺(tái)）、醫(yī)保支付審核平臺(tái)的互聯(lián)互通，加強(qiáng)與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享。對(duì)虛報(bào)原材料價(jià)格和藥品出廠價(jià)格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，價(jià)格、食品藥品監(jiān)管、稅務(wù)等部門要依法嚴(yán)肅查處，清繳應(yīng)收稅款，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)不充分藥品的出廠（口岸）價(jià)格、實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格監(jiān)測(cè)，對(duì)價(jià)格變動(dòng)異常或與同品種價(jià)格差異過(guò)大的藥品，要及時(shí)研究分析，必要時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查。”
針對(duì)這條改革內(nèi)容，參與該政策起草過(guò)程研討的專家提醒，這次國(guó)務(wù)院印發(fā)的“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”藥改文件，是指導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)未來(lái)五年甚至更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，涵蓋整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈，信息量很大，應(yīng)該細(xì)細(xì)研讀學(xué)習(xí)，文件中的每個(gè)段落、甚至某一句話，都有可能會(huì)有相應(yīng)的配套子政策出臺(tái)，就第十二條而言，有幾個(gè)關(guān)鍵信息點(diǎn)非常值得大家重視：
***是將要啟動(dòng)建立藥品價(jià)格信息跨部門的互聯(lián)互通平臺(tái)。
這里的關(guān)鍵是“跨部門、互聯(lián)互通”。大家都清楚，過(guò)去長(zhǎng)期以來(lái)，不同部門之間的信息相互是不夠暢通的，甚至某些時(shí)候，有刻意隱蔽的可能性，所以在不同部門制定不同政策、采集不同信息的時(shí)候，有些信息不對(duì)稱的壁壘。如果建立藥品價(jià)格信息跨部門互聯(lián)互通的平臺(tái)，每個(gè)部門同時(shí)共享其他相關(guān)部門采集到的藥品價(jià)格信息，可能就會(huì)將因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而帶來(lái)的“價(jià)格優(yōu)勢(shì)”喪失，基于藥品招標(biāo)采購(gòu)的全國(guó)藥管信息平臺(tái)、基于醫(yī)保支付的價(jià)格信息采集平臺(tái)，再就是醫(yī)保部門從全國(guó)各地的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采集到的實(shí)際交易價(jià)格信息、***低中標(biāo)價(jià)信息，實(shí)現(xiàn)部門間共享、公開(kāi)，必將使現(xiàn)行的藥品價(jià)格信息透明。
第二是與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享。
這短短十個(gè)字，可能被很多業(yè)界人士所忽略，而這恰恰是非?！耙钡闹匾咝盘?hào)。虛報(bào)實(shí)際成本、虛報(bào)價(jià)格現(xiàn)象，可能是一個(gè)公開(kāi)秘密，在多數(shù)藥品招標(biāo)采購(gòu)中可能都存在，否則也不可能每次招標(biāo)結(jié)果出來(lái)后，總是有很多藥品的價(jià)格被砍下了多少多少。
毫無(wú)疑問(wèn)，藥品價(jià)格無(wú)論是虛高、還是虛低，都是不正?，F(xiàn)象，應(yīng)該價(jià)格合理才是科學(xué)的。作為監(jiān)管部門，如何才能夠弄清楚藥品成本構(gòu)成的真實(shí)情況呢？“與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享”將會(huì)是非常致命的一招，在趨利導(dǎo)向下，企業(yè)實(shí)際繳稅的多少，數(shù)據(jù)往往是確鑿的，通常情況下企業(yè)不會(huì)主動(dòng)的去額外多交太多的稅，相反在合法合規(guī)之下，不少企業(yè)有尋求合理避稅的動(dòng)力，從企業(yè)納稅的稅務(wù)數(shù)據(jù)為突破口，來(lái)追溯藥品價(jià)格以及成本構(gòu)成，可能會(huì)使藥品的真實(shí)成本價(jià)格打回原形。
難嗎？其實(shí)一點(diǎn)也不難。
自2016年5月稅務(wù)改革全面推行“營(yíng)改增”，以及7月金稅三期系統(tǒng)全面啟動(dòng)上線后，基于產(chǎn)品增值稅稅票的票據(jù)信息流的追溯變得非常簡(jiǎn)單。某一個(gè)產(chǎn)品在實(shí)際生產(chǎn)銷售經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，繳納了多少增值稅、采購(gòu)的核心原材料構(gòu)成以及成本價(jià)格，只需要通過(guò)稅務(wù)數(shù)據(jù)一查一目了然。
所以，藥品價(jià)格信息檢測(cè)平臺(tái)，一旦實(shí)現(xiàn)跨部門互聯(lián)互通，當(dāng)實(shí)現(xiàn)與稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享之日，就可能是藥品真實(shí)成本價(jià)格打回原形之時(shí)。大家注意到嗎？1月9日國(guó)家九部委聯(lián)合印發(fā)的“國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號(hào)”兩票制政策文件，國(guó)家稅務(wù)總局是聯(lián)合印發(fā)的單位之一。
第三是對(duì)虛報(bào)原材料價(jià)格和藥品出廠價(jià)格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，要依法嚴(yán)肅查處，清繳應(yīng)收稅款，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
有了前面所分析的跨部門、互聯(lián)互通、與稅務(wù)數(shù)據(jù)共享，然后在著手核查是否有虛報(bào)價(jià)格行為，可能就順利成章了。并且提出了這么嚴(yán)格的處罰措施，而“清繳稅款”往往和“觸犯刑法”相對(duì)應(yīng)，因?yàn)槿鎸?shí)施營(yíng)改增以后，增值稅問(wèn)題不是小問(wèn)題，一不留心可能就有觸犯刑法的可能，有些嚴(yán)重。
第四是必要時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查。
這個(gè)要求當(dāng)然是，發(fā)現(xiàn)了比較大的“異?！辈趴赡軉?dòng)的招數(shù)。一旦對(duì)某個(gè)藥品開(kāi)展成本專項(xiàng)調(diào)查，再加上有稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享，那要調(diào)查出接近真實(shí)的成本是沒(méi)有什么太大障礙的。因?yàn)槿鎸?shí)施營(yíng)改增、金稅三期已經(jīng)上線，如果說(shuō)兩年前，主管部門要進(jìn)行成本核查還是比較難的（主要是基礎(chǔ)條件不夠，麻煩、費(fèi)時(shí)費(fèi)力），但現(xiàn)在，時(shí)代不同了，查起來(lái)已經(jīng)很容易了。
▍藥價(jià)未來(lái)究竟怎樣？
2015年5月，被業(yè)界稱為藥價(jià)管制放開(kāi)的重大利好政策出臺(tái)，即國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了“發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)”文件《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，該文件明確提出，按照使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，***大限度減少政府對(duì)藥品價(jià)格的直接干預(yù)。但同時(shí)要求，堅(jiān)持放管結(jié)合，強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保、招標(biāo)采購(gòu)等政策的銜接，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，同步強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為綜合監(jiān)管，有效規(guī)范藥品市場(chǎng)價(jià)格行為，促進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格保持合理水平。
文件提出未來(lái)藥品的價(jià)格形成機(jī)制是，除麻醉藥品和***類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。
該文件在強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用和價(jià)格行為綜合監(jiān)管方面，明確要求，取消藥品政府定價(jià)后，做好與藥品采購(gòu)、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店主動(dòng)降低采購(gòu)價(jià)格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)向醫(yī)保、價(jià)格等部門提交藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格、零售價(jià)格以及采購(gòu)數(shù)量等信息。通過(guò)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。
而這次“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”藥改文件的第十六條要求，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、降低運(yùn)行成本。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)不會(huì)動(dòng)真格的跟藥企砍價(jià)？如果藥價(jià)被砍到不能再降的穿底價(jià)，是不是就出現(xiàn)了醫(yī)生“收入”不能保障的問(wèn)題，醫(yī)生就不干了？大家都在盯著“醫(yī)生收入”如何提高沒(méi)錯(cuò)，如果醫(yī)生合法收入提高的問(wèn)題不解決，確實(shí)很多問(wèn)題比較難辦。
就目前的潛規(guī)則而言，醫(yī)生每拿到100元的灰色收入，可能造成400元左右的醫(yī)療費(fèi)用的支出（若按照25%的回扣核算），作為政府的相關(guān)利益監(jiān)管部門，完全可以通過(guò)杜絕醫(yī)生灰色收入，節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用，將節(jié)省下來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用，再拿出一部分激勵(lì)醫(yī)生，變成醫(yī)生的合法收入（比如節(jié)省醫(yī)保400元，拿出200元用于激勵(lì)），這樣醫(yī)生通過(guò)合法途徑獲得的收入比拿到的灰色收入還高，醫(yī)生就不會(huì)再去冒險(xiǎn)違法，這樣激勵(lì)和約束作用就會(huì)得到體現(xiàn)。相關(guān)部門認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)嗎？當(dāng)然是早已達(dá)成共識(shí)，問(wèn)題是，相關(guān)部門會(huì)這樣作嗎？
此前的2016年8月，習(xí)總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確指示“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”。
總書(shū)記的“兩個(gè)允許”將會(huì)使改革的重大突破，就在前幾天（2月10日），國(guó)家人力社保部等四部門已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，調(diào)整醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)生合法收入問(wèn)題的改革正在啟動(dòng)。
這些政策信息，可以簡(jiǎn)單的理解，醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)可以想方設(shè)法降低成本（實(shí)現(xiàn)盡可能的多盈余，或者叫多賺錢，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革也已經(jīng)啟動(dòng)），醫(yī)院賺的錢繳納了相關(guān)基金后，可以合法的分配給醫(yī)生，以提高醫(yī)生合法收入。
在以前醫(yī)生要大幅提高收入是行不通的，醫(yī)生的薪酬體系是嚴(yán)格按照事業(yè)單位的編制標(biāo)準(zhǔn)核算。當(dāng)醫(yī)生的合法高收入的問(wèn)題得到解決，藥品在醫(yī)生那里的地位，就會(huì)發(fā)生很大變化，剝離門診藥房的障礙就不是問(wèn)題了、醫(yī)院死命砍藥價(jià)就有動(dòng)力了，因?yàn)榭诚聛?lái)的價(jià)格就是醫(yī)院的利潤(rùn)，可以分給大家。
在新的機(jī)制下，醫(yī)生收受回扣行為就和醫(yī)院的利益相矛盾，而在以前的制度安排下，醫(yī)生的回扣行為并不直接損害醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益（醫(yī)生回扣高、藥品價(jià)格高，順加15%的話，醫(yī)院相應(yīng)也賺的多，即便零差率，醫(yī)院利益也不影響，如果有返利的話，價(jià)格高的藥品肯定多一些）。當(dāng)醫(yī)生的回扣行為和醫(yī)院的利益以及醫(yī)院全員利益相矛盾的時(shí)候，真正的監(jiān)督機(jī)制就會(huì)建立起來(lái)。更重要的是，能夠拿到合法的高收入（甚至比非法收入還高），何必再去冒險(xiǎn)呢？
通過(guò)回顧藥品價(jià)格改革的“發(fā)改價(jià)格[2015]904號(hào)”文件，學(xué)習(xí)近日國(guó)務(wù)院發(fā)布的“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”藥改文件，聯(lián)系總書(shū)記去年針對(duì)醫(yī)生收入問(wèn)題的講話精神，結(jié)合剛剛出臺(tái)的“人社部發(fā)〔2017〕10號(hào)”文件，以及即將出臺(tái)的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)》，藥價(jià)未來(lái)的走向就基本就清楚了（主要醫(yī)保藥品）：由醫(yī)保部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在支付標(biāo)準(zhǔn)之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)死命砍價(jià)降低采購(gòu)成本，醫(yī)院采購(gòu)的真實(shí)價(jià)格還要給醫(yī)保部門、價(jià)格部門共享，而在確定支付標(biāo)準(zhǔn)方面，除了采集市場(chǎng)的真實(shí)交易價(jià)格、招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格、談判價(jià)格外，可以隨時(shí)把稅務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)來(lái)參考。
未來(lái)，藥價(jià)穿底的可能性確實(shí)很大了！
生產(chǎn)部
2017-2-14
